SELAMAT TAHUN BARU 2013

                       PPK REJOTANGAN MENGUCAPKAN SELAMAT TAHUN BARU 2013
            SEMOGA TAHUN INI LEBIH BAIK DAN KEBIH SUKSES DARI TAHUN KEMARIN  !
KHUSUSNYA PEMILUKADA BUPATI DAN WAKIL BUPATI TULUNGAGUNG 2013
                                        BERJALAN DENGAN LANCAR DAN SUKSES !

CONTOH SK KPPS

                                             PANITIA PEMUNGUTAN SUARA 

        (  P P S )

  DESA                  : 

  KECAMATAN      : 

 

                                        KEPUTUSAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA SEDAYU GUNUNG

KECAMATAN BESUKI

NOMOR  :      /Kpts/PPS/014-.329939.01.01/2012

TENTANG

                 PENGANGKATAN ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS )

                                   SE WILAYAH DESA SEDAYU GUNUNG KECAMATAN BESUKI

          DALAM PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN TULUNGAGUNG TAHUN 2013

                                        PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DESA SEDAYU GUNUNG

Menimbang            : a.  bahwa sesuai ketentuan Pasal 10 ayat (3) huruf d Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum menyatakan bahwa Tugas dan Wewenang KPU Kabupaten/Kota dalam Penyelenggaraan Pemilu Bupati/Walikota adalah membentuk PPK, PPS dan KPPS dalam Pemilihan Umum Gubernur serta Pemilihan Bupati/Walikota dalam wilayah kerjanya;

b.   bahwa sesuai ketentuan Pasal 7 ayat (3) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2010 tentang Perubahan terhadap Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 63 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Propinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Kelompok Penyelenggaran Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, menyatakan bahwa PPDP dan KPPS dibentuk oleh PPS atas nama KPU Kabupaten/Kota;

c.   bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Sedayu Gunung Kecamatan Besuki tentang Pengangkatan Anggota Kelompok Penyelenggaran Pemungutan Suara (KPPS) di Tempat Pemungutan Suara (TPS) Se-Wilayah Desa Sedayu Gunung Kecamatan Besuki dalam Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tulungagung Tahun 2013;

Mengingat              : 1.  Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang - Undangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

2.   Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang – Undang Nomor 8 tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah  Pengganti Undang – Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah menjadi   Undang – Undang dan Undang – Undang Nomor 12 tahun 2008 tentang perubahan kedua Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

3.   Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246);

4.   Peraturan  Pemerintah Republik Indonesia Nomor  6 Tahun 2005 Tentang  Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil  Kepala Daerah. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 22 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4480)  sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2007 Tentang perubahan kedua  atas Peraturan  Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil  Kepala Daerah. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor : 4719);

5.   Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun 2008  Tentang Perubahan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten / Kota;

6.   Peraturan Komisi Pemilihan Umum  Nomor 31 Tahun 2008 tentang Kode Etik Penyelenggara Pemilihan Umum;

7.   Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2010 tentang Perubahan terhadap Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 63 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Propinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Kelompok Penyelenggaran Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;

8.   Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2011  Tentang Perubahan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilhan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten / Kota, sebagaimana telah di ubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 21 Tahun 2008 dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 37 Tahun 2008;

9.   Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tulungagung nomor ../Kpts/KPU-Kab./014-.329939/2012 tentang Tahapan, Program, dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Tulungagung tahun 2013;

12. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tulungagung nomor ../Kpts/KPU-Kab./014-.329939/2012 tentang Pedoman Teknis Organisasi dan Tata Kerja KPU Kabupaten Tulungagung, PPK, PPS, KPPS dan PPDP dalam Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Tulungagung Tahun 2013;

13. Berita Acara Panitia Pemungtan Suara (PPS) Desa Sedayu Gunung Nomor ../BA/../2012 Tentang Pengangkatan Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) di Tempat Pemungutan Suara (TPS) Se-Wilayah Desa Sedayu Gunung Kecamatan Besuki dalam Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tulungagung Tahun 2013;

Memperhatikan      :       Keputusan hasil Rapat Pleno Panitia Pemungutan Suara Desa Sedayu Gunung Kecamatan Besuki Kabupaten Tulungagung  tanggal ... Juni 2012. 

M E M U T U S K A N  :

Menetapkan           :          

KESATU                 :      mengangkat nama-nama sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini sebagai Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) di Tempat Pemungutan Suara (TPS) Se-Wilayah Desa Sedayu Gunung Kecamatan Besuki dalam Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tulungagung Tahun 2013;

KEDUA                  :      Masa kerja Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) sebagaimana dimaksud diktum KESATU, terhitung sejak tanggal pelantikan dan berakhir 7 (tujuh) hari setelah hari dan tanggal pemungutan suara;

KETIGA                :        keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

                                    SALINAN Keputusan ini di sampaikan kepada :

1.   Ketua KPU Kabupaten Tulungagung;

2.   Camat Kecamatan Besuki;

3.   Ketua Panitia Pemilihan Kecamatan;

4.   arsip

Ditetapkan di  :     Tulungagung Pada tanggal   :     .. Desember 2012 KETUA ( ………………………….. )

 

Lampiran     ;  Keputusan Panitia Pemungutan Suara

Desa Sedayu Gunung Kecamatan Besuki

Nomor     :       /Kpts/PPS/014-.329939.01.01/2012

Tanggal    :       Juni 2012

NAMA – NAMA  ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS )

 SE WILAYAH DESA SEDAYU GUNUNG KECAMATAN BESUKI

 DALAM PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN TULUNGAGUNG TAHUN 2013

NO	ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) DI TPS	N A M A
1	2	3
1.	TPS …………………..	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
….	TPS …………………..	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

	Ditetapkan di   :     Tulungagung Pada tanggal    :     .. Desember 2012 KETUA ( ………………………….. )

 

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI TULUNGAGUNG TAHUN 2013

PETUNJUK TEKNIS

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI TULUNGAGUNG TAHUN 2013

A.   DASAR HUKUM

1. Undang-Undang 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008.
2. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu.
3. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 5 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 37 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 5 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 21 Tahun 2008.
4. Peraturan Komisi  Pemilihan Umum Nomor 63 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Kelompok Panitia Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum Kepala dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2010 Tentang Perubahan Peraturan Komisi  Pemilihan Umum Nomor 63 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Kelompok Panitia Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum Kepala dan Wakil Kepala Daerah.
5. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tulungagung Nomor 02/Kpts/KPU-Kab./014.329939/2012 Tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tulungagung Tahun 2013 sebagaimana diubah terakhir dengan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tulungagung Nomor 37/Kpts/KPU-Kab./014.329939/2012 Tentang Perubahan Kedua Atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tulungagung Nomor 02/ Kpts/KPU-Kab./014.329939/2012 Tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tulungagung Tahun 2013

B.   PEMBENTUKAN, KEDUDUKAN DAN KEANGGOTAAN

1.      KPPS dibentuk oleh PPS atas nama Ketua KPU Kabupaten/Kota.

2.      KPPS berkedudukan di tempat pemungutan suara (TPS).

3.      Keanggota KPPS sebanyak 7 (tujuh) orang berasal dari anggota masyarakat disekitar TPS yang memenuhi syarat, terdiri dari :

a.   1 (satu) orang ketua merangkap anggota; dan

b.   6 (enam) orang anggota.

4.      Ketua KPPS dipilih dari dan oleh anggota KPPS.

5.      Pengangkatan dan pemberhentian anggota KPPS wajib dilaporkan kepada KPU Kabupaten/Kota.

6.      Pembagian tugas 6 (enam) anggota KPPS sebagai berikut :

a.   4 (empat) orang Anggota KPPS membantu Ketua KPPS dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS;

b.   2 (dua) orang Anggota KPPS membantu Ketua KPPS dalam pelaksanaan keamanan TPS dan diupayakan berasal dari unsur Linmas 1 orang.

C.   SYARAT MENJADI KPPS

1.    Syarat untuk menjadi anggota KPPS dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah adalah :

a.     warga negara Indonesia;

b.      berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;

c.      setia kepada Pancasila sebagai dasar negara dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

d.      berdomisili di wilayah kerja KPPS;

e.      mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil;

f.       mampu secara jasmani dan rohani;

g.      dapat membaca dan menulis dalam bahasa Indonesia;

h.      tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; dan

i.       tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dan penguruh partai politik yang bersangkutan;

2.      KPPS dibentuk selambat-lambatnya 21 (dua puluh satu) hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara dan berakhir 1 (satu) hari setelah hari dan tanggal pemungutan suara.

D.   TATA CARA SELEKSI

1.      Untuk keperluan seleksi Anggota KPPS, PPS atas nama KPU Kabupaten/Kota mengumumkan berkenaan dengan seleksi calon Anggota KPPS di wilayah yang bersangkutan.

2.      Dalam mengumumkan seleksi calon Anggota KPPS, PPS dapat berkoordinasi dengan Kepala Desa/Kepala Kelurahan di wilayahnya berkenaan dengan fasilitas pengumuman seleksi calon Anggota KPPS tersebut.

3.      Dalam pengumuman seleksi calon Anggota KPPS, wajib disebutkan :

a.    persyaratan Anggota KPPS;

b.    masa tugas KPPS;

c.    uang honorarium yang diterima;

d.    materi tes tertulis dan wawancara.

4.      Pengumuman seleksi calon Anggota KPPS dilakukan paling lambat 35 (tiga puluh lima) hari sebelum hari pemungutan suara, dengan cara menempelkan pada papan pengumuman atau dengan cara lain selama 3 (tiga) hari.

5.      PPS membuka dan menerima pendaftaran calon anggota KPPS pada jadwal yang telah ditentukan. Pada saat mendaftar, calon anggota KPPS mengisi formulir pendaftaran disertai lampiran:

a.    foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau identitas kependudukan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan ;

b.    pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar;

c.    surat  pernyataan    setia  kepada  Pancasila  sebagai  Dasar  Negara,  Undang- Undang  Dasar  Negara Republik Indonesia tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

d.    surat pernyataan tidak menjadi anggota partai politik dan/atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik;

e.    surat pernyataan tidak   pernah   dipidana   penjara   berdasarkan   putusan   pengadilan   yang   telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

f.     surat pernyataan berdomisili di wilayah kerja KPPS yang bersangkutan;

g.    surat pernyataan bersedia  untuk  menerima  dan  menjalankan  keputusan  KPU  Kabupaten  Tulungagung sebagai keputusan final dan mengikat;

h.    surat pernyataan bersedia menerima segala bentuk sanksi baik administrasi dan pidana apabila dinilai telah  melanggar kode etik penyelenggaraan pemilu/pemilukada,  memberikan keterangan tidak benar atau palsu dan atau melanggar aturan perundangan-undangan yang berlaku;

i.      daftar riwayat hidup;

j.      surat  pernyataan mampu secara jasmani dan rohani;

k.    pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung  kompetensi calon;

6.      PPS atas nama KPU Kabupaten/Kota melaksanakan tes tertulis dan wawancara terhadap calon Anggota KPPS paling lambat 32 (tiga puluh dua) hari sebelum hari pemungutan suara.

7.      Materi tes tertulis dan wawancara terhadap calon Anggota KPPS adalah materi yang berkaitan dengan tugas, kewenangan, serta kewajiban KPPS dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 dan ketentuan-ketentuan pidana dalam Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2008.

8.      Pengumuman tes tertulis dan wawancara paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum hari pemungutan suara, yang menghasilkan paling sedikit 14 (empat belas) orang calon Anggota KPPS pada masing-masing TPS di desa/kelurahan yang bersangkutan.

9.      PPS atas nama KPU Kabupaten/Kota menetapkan nama Anggota KPPS di wilayah kerjanya berdasarkan hasil seleksi dengan Keputusan PPS, dengan ketentuan nama calon Anggota KPPS dengan peringkat nilai pertama, kedua, ketiga, keempat, kelima, keenam, dan ketujuh menjadi Anggota KPPS di desa/kelurahan yang bersangkutan.

10.   Dalam penetapan calon Anggota KPPS, PPS wajib memperhatikan Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP) untuk dijadikan Anggota KPPS.

11.   PPS memandu pengucapan sumpah/janji Anggota KPPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 54 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 paling lambat 25 (dua puluh lima) hari sebelum hari pemungutan suara.

12.   Sumpah/janji anggota KPPS adalah sebagai berikut :

“Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji: Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai anggota KPPS dengan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan berpedoman pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur, adil, dan cermat demi suksesnya Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah/Pemilu Presiden dan Wakil Presiden/pemilihan gubernur, bupati, dan walikota, tegaknya demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Republik Indonesia daripada kepentingan pribadi atau golongan.”

E.    TUGAS, WEWENANG DAN KEWAJIBAN KPPS

1.    Tugas, wewenang dan kewajiban KPPS dalam penyelenggaraan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah adalah:

a.    mengumumkan dan menempelkan daftar pemilih tetap di TPS;

b.    menyerahkan daftar pemilih tetap kepada saksi peserta Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang hadir dan pengawas Pemilu lapangan;

c.    melaksanakan pemungutan dan penghitungan suara di TPS;

d.    mengumumkan hasil penghitungan suara di TPS;

e.    menindaklanjuti dengan segera temuan dan laporan yang disampaikan oleh saksi, pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah lapangan, peserta Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, dan masyarakat pada hari pemungutan suara;

f.     menjaga dan mengamankan keutuhan kotak suara setelah penghitungan suara dan setelah kotak suara disegel;

g.    membuat berita acara pemungutan dan penghitungan suara serta membuat sertifikat penghitungan suara dan wajib menyerahkannya kepada saksi peserta Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, pengawas Pemilu lapangan dalam Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah lapangan, dan PPK melalui PPS;

h.    menyerahkan hasil penghitungan suara kepada PPS dan pengawas Pemilu lapangan dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;

i.      menyerahkan kotak suara tersegel yang berisi surat suara dan sertifikat hasil penghitungan suara kepada PPK melalui PPS pada hari yang sama;

j.      melaksanakan tugas, wewenang, dan kewajiban lain yang diberikan oleh KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota, PPK, dan PPS sesuai dengan peraturan perundang-undangan; dan

k.    melaksanakan tugas, wewenang, dan kewajiban lain yang diberikan oleh Undang-undang.

2.    Tugas ketua KPPS dalam persiapan penyelenggaraan pemungutan suara dan penghitungan suara dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah adalah :

a.    memberi penjelasan tentang tugas-tugas yang harus dilaksanakan kepada anggota KPPS;

b.    mengumumkan tempat dan waktu pelaksanaan pemungutan suara;

c.    menandatangani surat pemberitahuan/panggilan untuk memberikan suara kepada pemilih terdaftar yang tercantum dalam daftar pemilih tetap untuk tiap TPS;

d.    memimpin kegiatan penyiapan TPS; dan

e.    menerima saksi yang memiliki surat mandat yang ditandatangani oleh pasangan calon yang akan bertugas di TPS.

3.    Tugas ketua KPPS dalam rapat pemungutan suara Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS adalah:

a.    memimpin kegiatan KPPS;

b.    menerima saksi yang memiliki surat mandat yang ditandatangani oleh pasangan calon yang akan bertugas di TPS;

c.    melakukan pemeriksaan bersama-sama petugas keamanan TPS dan saksi yang hadir terhadap segala sesuatu yang berhubungan dengan persiapan pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara di TPS;

d.    memimpin pelaksanaan kegiatan pemungutan suara;

e.    membuka rapat pemungutan suara tepat pukul 07.00 waktu setempat;

f.     mengambil sumpah/janji para anggota KPPS dan saksi yang hadir;

g.    menandatangani berita acara dan surat suara tambahan sebanyak 2,5% (dua setengah per seratus), bersama-sama sekurang-kurangnya 2 (dua) orang anggota KPPS;

h.    menandatangani surat suara; dan

i.      mengakhiri kegiatan pemungutan suara pada pukul 13.00 waktu setempat.

4.    Tugas ketua KPPS dalam rapat penghitungan suara Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS adalah:

a.    menyilahkan para pemilih untuk duduk dengan tertib bagi yang akan mengikuti penghitungan suara;

b.    memimpin pelaksanaan penghitungan suara di TPS;

c.    menandatangani berita acara dan sertifikat hasil penghitungan suara bersama-sama sekurang-kurangnya 2 (dua) orang anggota KPPS serta dapat ditandatangani oleh saksi yang memiliki surat mandat dari Ketua dan Sekretaris atau pimpinan dengan sebutan lainnya partai politik tingkat kecamatan peserta Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah atau sesuai dengan tingkatannya di TPS; dan

d.    melaksanakan tugas dan kewenangan berdasarkan peraturan perundang-undangan.

5.    Dalam melaksanakan tugas, ketua KPPS bertanggung jawab kepada PPS melalui ketua PPS.

6.    Tugas anggota KPPS dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah adalah:

a.    membantu ketua KPPS dalam melaksanakan tugas; dan

b.    melaksanakan tugas yang ditentukan oleh ketua KPPS.

7.    Dalam melaksanakan tugas, anggota KPPS bertanggung jawab kepada ketua KPPS.

F.    KALENDER KERJA PEMBENTUKAN KPPS

No	Kegiatan	Jadwal		Keterangan
		Mulai	Selesai
1	Pengumuman Pembentukan KPPS	23 Desember 2012	25 Desember 2012	Dilaksanakan Oleh PPS
2	Pendaftaran dan Seleksi	25 Desember 2012	29 Desember 2012	Dilaksanakan Oleh PPS
3	Penetapan Anggota KPPS terpilih dengan Keputusan PPS	30 Desember 2012	30 Desember 2012	Dilaksanakan Oleh PPS
4	Pengambilan sumpah/janji anggota KPPS	31 Desember 2012	31 Desember 2012	Dilaksanakan Oleh PPS
5	Melaporkan hasil seleksi KPPS  kepada PPK	2 Januari 2013	2 Januari 2013	Dilaksanakan Oleh PPS
6	Melaporkan hasil seleksi KPPS kepada KPU	4 Januari 2013	4 Januari 2013	Dilaksanakan Oleh PPK

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KPPS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                      : .............................................................................................

Jenis Kelamin                         : .............................................................................................

Tempat, Tanggal lahir/Usia     : ........................................................................../........Tahun

Pekerjaan                                : ............................................................................................

Alamat                                     : ……………………………………………………………

                                                  ……………………………………………………………

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS Desa ………………….. berdasarkan Pengumuman KPU Kabupaten Tulungagung tentang Perekrutan Kelompok penyelenggara pemunguan Suara Nomor 02/ Kpts/KPU-Kab./014.329939/2012

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 53 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Tulungagung, ……………………………..

	Pendaftar (Nama Terang)

 

PAS FOTO 4X6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama (dengan gelar)        :

Tempat/Tanggal Lahir       :

Alamat                               :

Jenis kelamin                    :

Agama                               :

Pekerjaan                          :

No telephon                       :

NPWP                               :

Status perkawinan             :  kawin/belum kawin

Nama suami/istri               :

Nama anak                        :

Pengalaman organisasi     :

No	Nama Organisasi	Jabatan	Tahun
1
2
3
4
5
6	dst

Riwayat pekerjaan            :

No	Nama Pekerjaan	Jabatan	Tahun
1
2
3
4
5
6	dst

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta menerima segala konsekwensi yang dapat diterima.

Tulungagung,……………………20…

      

                     (Nama Terang)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

1. Nama                              :

2. Jenis kelamin                  :

3. Tempat/Tanggal lahir      :

4. Pendidikan terakhir         :

5. Alamat tempat tinggal     :

1. SETIA  KEPADA  PANCASILA  SEBAGAI  DASAR  NEGARA,  UNDANG-UNDANG  DASAR  NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya berikrar setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

2.    TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak tercatat sebagai Anggota Partai Politik/pernah tercatat sebagai anggota partai politik dan sudah 5 tahun atau lebih menyatakan keluar yang saya buktikan dengan surat keterangan dari pimpinan partai politik yang bersangkutan, baik di wilayah Kabupaten Tulungagung maupun di wilayah lain di seluruh Indonesia.

3.      TIDAK   PERNAH   DIPIDANA   PENJARA   BERDASARKAN   PUTUSAN   PENGADILAN YANG   TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana   penjara   berdasarkan   putusan   pengadilan   yang   telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih baik di wilayah Kabupaten Tulungagung maupun di wilayah lain di seluruh Indonesia.

4. BERDOMISILI DI WILAYAH KERJA PPS YANG BERSANGKUTAN

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya berdomisili di wilayah kerja KPPS tempat saya mendaftar

5. BERSEDIA  UNTUK  MENERIMA  DAN  MENJALANKAN  KEPUTUSAN  KPU  KABUPATEN  TULUNGAGUNG SEBAGAI KEPUTUSAN FINAL DAN MENGIKAT

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya  bersedia  untuk  menerima  dan  menjalankan  keputusan  KPU  Kabupaten  Tulungagung sebagai keputusan final dan mengikat.

6. BERSEDIA MENERIMA SEGALA BENTUK SANKSI BAIK ADMINISTRASI DAN PIDANA APABILA DINILAI TELAH  MELANGGAR KODE ETIK PENYELENGGARAAN,  MEMBERIKAN KETERANGAN TIDAK BENAR ATAU PALSU DAN ATAU MELANGGAR ATURAN PERUNDANGAN-UNDANGAN YANG BERLAKU

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya  bersedia menerima segala bentuk sanksi baik administrasi dan pidana apabila dinilai telah  melanggar kode etik penyelenggaraan,  memberikan keterangan tidak benar atau palsu dan atau melanggar aturan perundangan-undangan yang berlaku.

                        Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pendaftaran calon Anggota KPPS pada Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tulungagung Tahun 2013.

Dibuat di…………………………….

Pada tanggal……………………….

Yang membuat pernyataan

	Materai 6000

 

           (Nama Terang)