SURAT KETERANGAN PPS (Terdaftar sebagai Pemilih)

                       

                             SURAT KETERANGAN PPS (Terdaftar sebagai Pemilih)

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                              : .............................................................................

Jabatan                            : Ketua PPS Desa/Kelurahan.......................................

                                        Kecamatan .............................................................

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama                               :............................................................................

Tempat/TanggalLahir          :............................................................................

Alamat                              : ..............................................................................

Telah mendaftar sebagai Pemilih pada Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Tahun 2014.

Surat Keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan sebagai Calon Anggota Dewan Perwakilan Rakyat / Dewan Perwakilan Daerah / Dewan Perwakilan Rakyat Daerah *) Pemilu 2014 sebagaimana ketentuan pada Pasal 19 huruf g Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota.

Tulungagung, ..............................2013

PPS Desa/Kelurahan .............................

Kecamatan ...........................................

                          KETUA,

(_______________________________)

Keterangan: *) coret yang tidak perlu.

Download form KLIK di sini